党的二十大明确提出建立长期护理保险制度（以下简称“长护险”）。长护险是社会保险第六险，建立可持续的长护险制度，是二十大精神与社保制度完善的应有之义。经历了2次试点，长护险制度试点已经达到49个城市。目前试点城市都有发布相关文件，不少学者针对中国长护险的覆盖范围、筹资、待遇给付都进行了相关研究分析，为长期护理保险进一步的全面推开提供了依据。在长护险制度设计和试点实施过程中， 资金筹集是其基础与核心，事关长护险制度的实施推广和可持续运行发展。

 

长护险制度筹资:49个城市的经验

经全国49个试点城市经验的梳理，发现长护险制度试点的筹资实践可细化为三个方面：筹资方式、筹资水平以及筹资责任。

1.筹资方式：多样化

我国长护险试点实践的具体筹资方式存在多样性和差异性。根据定额制和比例制两种筹资方式，地方试点筹资模式有三类：

一类是定额制，譬如，广州、安庆、齐齐哈尔和上饶等地区采取定额筹资方式，缴费金额由每人每年40元-180元不等，各地区起始筹资标准差距较大，最多的是石景山区，筹资标准为180元/人/年，最少的是安庆市，筹资标准为40元/人/年。

一类是比例制，第一批试点的青岛、承德、荆门、重庆和上海这5个城市，以及第二批试点城市有天津、乌鲁木齐、福州、呼和浩特、昆明、晋城、南宁、盘锦和湘潭这9个城市采取比例筹资方式。虽然是按比例筹资的方式，但是各试点城市的缴费基数不同。以第一批试点城市为例，上海市是以职工医疗保险统筹基金的0.5%来筹集资金；青岛市和重庆市分别以职工医疗保险缴费基数总额的0.3%和职工基本医疗保险实际平均缴费基数的0.2%为标准来筹集资金。

还有一类是定额制+比例制，譬如，南通市按照城镇居民人均可支配收入的0.3%，暂定100元的水平来筹集资金，长春和青岛也是采用这种混合制的方式。

2.筹资水平：低水平起步阶段

正在试点的长护险制度处于低标准起步阶段，无论是定额制、比例制还是二者的混合制， 总体筹资水平显著低于国际水平。以先行建制的德国和日本为例，德国自2017年起，保费由雇员和雇主各负担一半，有子女的雇员需缴纳工资总收入的2.35%，无子女的雇员缴纳2.6%的保费；日本现行长护险缴费来自于保费和税收，各占50%；其中，第2号保险人缴费大约为工资和年度奖金的1.55%。即便如此，日本政府也迫于财政负担过重，进行了多项长护险制度改革。

3.筹资结构与筹资责任：非均衡化

总结49个试点城市的基本做法，发现长护险筹资主要有五条渠道，分别是基本医疗保险基金、政府的财政补助、个人缴费、企业缴费以及福利彩票公益金。依据地方实践责任主体的不同，可将长护险制度的筹资分为三个主要模式。

一是“一方负担”的基本医疗保险基金负担型，即长护险基金完全由基本医疗保险基金结余资金划拨，宁波市、广州市和天津市采用这种方式。

二是“两方负担”的“医保基金+X”共担型，即长护险基金由个人和企业各自承担一定比例，主要有“医保统筹基金+个人缴费”、“医保统筹基金+个人账户”以及“医保统筹基金+福利彩票公益金”这三种搭配。上海市和长春市的实践是医保统筹基金和个人账户；齐齐哈尔市和重庆市的做法是医保统筹基金和个人缴费；山东省潍坊市的做法是基本医疗保险基金和福利彩票公益金。

三是“多方负担”的混合负担型，即长护险基金来源于财政补贴、基本医疗保险基金、个人缴费、企业缴费和福利彩票公益金补助等，多采用“政府补助+医保统筹基金+个人缴费”，“政府补助+单位缴费+个人缴费”，“政府补助+医保统筹基金+福利彩票公益金”这三种搭配。新疆石河子市的做法是医保统筹基金、财政补助和福利彩票公益金三个方面；再如江苏省苏州市、湖北省荆门市、山东省青岛市、江西省上饶市、河北省承德市等9个试点城市的做法是来自于财政补助、基本医疗保险基金和个人缴费三个方面。成都市、晋城市石景山区等5个试点城市的长护险基金来自于政府补助、单位缴费和个人缴费。

 

长护险制度筹资的最大难题:筹资责任的界定

从以上可知，长护险制度筹资的责任主体有政府、医疗保险基金、企业和个人。目前的试点筹资机制呈现碎片化的主要原因就在于筹资责任难以界定。

1.筹资可永远依赖医疗保险基金吗？

前文将长护险制度的筹资模式分为以上三类，显然可见的是医疗保险基金在长护险制度中参与性很高。以第一批的15个城市为例，山东省青岛市和吉林省长春市的筹资100%来源于基本医疗保险基金；安徽省安庆市筹资来源基本医疗保险基金和个人缴费；其余12个试点城市基金的筹资来源大多来自于基本医疗保险基金、财政补贴、个人缴费或者福利彩票公益金等方面。可知，第一批试点的15个城市过度依赖医疗保险基金。

长护险依赖于或跟随于医保基金，这不是中国特例，国际上也是如此。另外，在法律层面，2021年《医疗保障法（征求意见稿）》第二十三条明确：国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。这是长护险第一次被纳入法律，意味着医保制度在积极推进长护险制度。这可以从技术层面理解医保制度的良苦用心，因为由于一旦失能等导致的长期护理费用极其高昂，但是在医院的医疗护理与长期护理的费用又难以区分。因此，二者在同一个主管部门之下的“依赖关系”或“跟随关系”显而易见。

但是在学理上，医保制度与长护险制度的二者功能导向不同、各自化解风险不同，是两种不同的社会保险制度，长护险理应要独立建制、独立筹资。

况且，医保制度也没有能力长期被长护险制度依赖。因为随着老龄化的日益严峻，老年抚养比会逐渐上升，医保制度自身收支平衡也存在风险，自身负担会越来越重，而此时老龄化加深后长期护理需求越大。因此，从长远来看，医保制度也无力长期为长护险制度输血。

因此，尽管从法律上、管理部门归属以及技术操作上，长护险和医保有紧密联系，但是从学理上可知， 长护险对医疗保险基金的依赖并非长久之计，长护险应该逐渐降低对医保制度的依赖，着眼于独立筹资、独立核算。

2.政府是长护险制度的主要筹资主体吗？

通过国家统计局历年发布的数据可知，近些年来，政府在社会保障和就业支出、卫生健康支出以及科学技术支出等方面重点支出。虽然政府处于财力紧平衡，但其积极财政政策支出刚性不减，特别是加大了对普惠性、兜底性民生支出的保障力度。在社会保障领域，政府以缴费补助、培育养老产业发展和老年护理产业扶持等形式积极推进长护险制度的发展。

虽然长护险是应对老龄化之举，但是老龄化的加深长远会抑制经济的增长，进而影响政府收入和支出，所以长护险制度不应将政府补贴作为筹资的主要来源。政府主导性建立长护险，是想依据社会保险制度的强制性扩大覆盖面，将更多人群纳入建制，积极发挥保险制度的大数法则功能，以保证长护险制度的长期可持续。若一味强调政府缴费作为建制的主体，则无异于福利国家的做法，与我国社会保险体制不相符合。所以政府不能也不应该是筹资的主要责任主体。

3.最稳定的筹资来源主体是谁？

在国际上,德国、日本和韩国等都采取的是由个人、企业和政府共同付费的长期护理保险制度。其中，企业缴费和个人缴费是筹资的主体。《扩大长期护理保险制度试点的指导意见》也强调筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，以加强长期护理保险筹资的可持续性。 这符合我们国家社会保障制度是以企业和个人缴费为主体的保险制度的应有之义，也只有企业和个人的缴费，才是长护险筹资的最稳定来源。

在建制初期，为促进各地积极试点，《指导意见》明确指出：“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。”因此，南宁市在不增加总体费率的情况下，通过费率平移，长护险企业以0.15%的费率单独缴费，既不增加企业负担，又有稳定的筹资渠道。

 

长护险制度稳定筹资的解决对策

在上述三个问题的基础上，为长护险制度稳定筹资提出以下解决对策：

1.构建真正意义上的多元化筹资渠道，逐步降低对医保基金的依赖性。

长护险试点看上去有多元化的筹资渠道，但是过于依赖医疗保险基金，并非真正意义上的多元化筹资。因此，建议建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。对于职工人群，强调单位和个人缴费为主，起步阶段效仿南宁的做法不增加二者的负担；对于城乡居民，以政府补贴和居民缴费为主，探索其他社会性资金及慈善资金等其他力量参与进来。另外，地方政府财力有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道，对特殊困难退休职工缴费给予适当资助。从长期而言，要通过建立长护险制度的活水之源，降低对医保基金的依赖性。

2.形成动态调整的筹资机制，增强长护险制度的可持续性。

长护险制度的筹资水平处于低位，长期而言无法应对老龄化危机。国际上先行建制的国家，在长护险领域的改革经验丰富，它们的宗旨是要保证长护险制度的足额给付，因此建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制，对于人口基数大、未富先老的中国，意义重大。建议基于科学测算护理服务相应的资金需求，在保障长护险制度的财务机制平衡的基础上，合理测算筹资水平。由此可见，各地人口结构的差异、护理服务市场的成熟度以及政府购买的水平等因素，均会影响到筹资能力、筹资水平和筹资机制的动态调整。荆门市关于筹资激励的做法有利于保障长护险制度的可持续性。

建议在经济条件允许的地方，建议适度提高各筹资主体的筹资标准，使长期护理保险的筹资水平与地区经济发展水平相适配。对于经济欠发达城市应优化产业结构、促进居民消费，保证宏观经济平稳持续增长，为长护险的试点提供财政资金支持，积极应对人口老龄化，为老龄人口提供护理支持。

3.均衡责任主体的分担，并考虑到群体的差异性。

长护险制度的责任主体类似于社会保险领域的其他保险制度。前文关于政府、企业、个人和医保基金各自责任的行文，最终指向的是四者在制度中的责任分担不同，政府发挥的是主导性的责任，包括制度设计、基金管理、服务购买、政府补贴以及鼓励商业性长护险的发展等；企业和个人的缴费是筹资的主体，各自缴费责任的分担可以效仿国际上好的做法，实现二者责任均衡的同时兼顾效率与公平，一方面要通过缴费激励等措施提高参保效率，另一方面要通过特殊人群的补贴和费用减免增强长护险制度的公平性。具体各地政府、企业和个人，以及医疗保险基金各自的负担比例如何，要通盘考虑到老龄化指数、人均GDP、医保基金余额以及老年护理服务市场的成熟度等因素，基于精算平衡的缴费责任分担对于建立可持续的长护险制度极为重要。

原作者： 韩丽 武汉科技大学文法与经济学院

来源自互联网：中国医疗保险